.............................................
Miejscowość, data

Wojewódzki Inspektorat 
Jakości Handlowej 
Artykułów Rolno - Spożywczych 
ul. Wrocławska 170
45-835 Opole

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

DANE WNIOSKODAWCY

Nazwisko i Imię / Jednostka:	
	
Adres:	
	
Nr telefonu/ e-mail	

Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. 
(Dz. U. Nr 112, poz.1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
............................................................................................................................................................

SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI: (proszę zakreślić właściwe pole)

⁯  dostęp do przeglądania informacji w urzędzie 	⁯  kserokopia	⁯  pliki komputerowe	

FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:

⁯ Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres 	

⁯ Przesłanie informacji pocztą pod adres (proszę wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej)
	
.....................................................................................................

⁯ Odbiór osobiście przez wnioskodawcę

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. .Nr 133 poz. 883. ze zm.)

			
Miejscowość, data 								podpis wnioskodawcy

WIJHARS w Opolu zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy 
o dostępie do informacji publicznej.