Dnia	

Opolski Wojewódzki Inspektor
Jakości Handlowej
Artykułów Rolno- Spożywczych
w Opolu

Zgłoszenie na szkolenie / egzamin * kandydata na rzeczoznawcę
	
Dane kandydata	
Nazwisko i imię:		
Seria i nr dowodu osobistego: 		telefon:	
Adres zamieszkania:	kod pocztowy        		Poczta:		
gmina:                                                    		miejscowość:                                                                 		
ulica, nr		województwo:		
Rodzaj specjalizacji 
objętej szkoleniem/egzaminem*:		
Dane do faktury dla zgłaszającego  pracodawcy 	
Nazwa pracodawcy		
Adres		
Kod pocztowy		Poczta		
Nr NIP		Telefon/faks		

(podpis zgłaszającego)

Oświadczenie kandydata na rzeczoznawcę
1. Oświadczam, ze nie jestem skazana/ny prawomocnym wyrokiem za przestępstwo popełnione z winy umyślnej .
2. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez WIJHARS  w Opolu oraz współorganizatora szkolenia zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późniejszymi zmianami) w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia szkolenia i egzaminu rzeczoznawcy.
3. Oświadczam, że wyrażam/nie wyrażam*) zgodę na podanie mojego telefonu kontaktowego   zainteresowanym przedsiębiorcom
	
(podpis kandydata na rzeczoznawcę) 

* niepotrzebne skreślić